Výsledky šetření některých událostí na plynových zařízeních - 16. část

Chybné provádění prací na domovním plynovodu

1. Stručný popis události

Neznámý pachatel z dosud nezjištěných příčin nebo důvodů nechal zapnutý přívod zemního plynu do nově rekonstruovaných vnitřních domovních plynových potrubí situovaných v objektu s prodejními prostory, a to minimálně od 15. 4. 2014 dne 19. 4. 2014. Následkem toho došlo k nahromadění zemního plynu uvnitř místnosti prodejny, jež není určena pro veřejnost, došlo k výbuchu plynu, který popálil v obličeji a rukách instalatéra, přičemž uvedené plynové potrubí nebylo ke dni 19. 4. 2014 řádně odborně zrevidováno před spuštěním provozu.

2. Otázky k řešení problematiky a zjištěné závěry

OTÁZKA č. 1
Jaká byla příčina úniku plynu?

Příčinou úniku plynu bylo podle dostupných dokladů ve spisovém materiálu, nezalisované potrubí domovního plynovodu v dimenzi 22 mm, do kterého byl vpuštěn plyn po otevření uzávěru před plynoměrem tohoto úseku odběrného plynového zařízení.

Z dalších podkladů, tj. doplněné výpovědi pracovníka prováděcí firmy, však vyplývá, že k úniku plynu došlo z nezaslepeného potrubí následkem omylu, kdy byl vpuštěn plyn do rozdělaného potrubí.

Další příčinou úniku plynu tak mohl být únik plynu na nezaslepeném konci do té doby nepoužívaného rozvodu plynu, po otevření uzávěru před plynoměrem. Únik plynu na základě připojení dosud nepoužívaného potrubí na základě vpuštění plynu po otevření uzávěru tak mohl vést k fatálním následkům v důsledku výbuchu plynu a následného požáru.

Pravděpodobnější je však příčina v nezalisovaném potrubí, která je potvrzena v dokumentu z místa šetření události a dále vyplývá z protokolu o podaném vysvětlení svědka události. Svědek kdy uvádí, že našel v ohybu potrubí závadu, kudy unikal zemní plyn a dale popisuje, že starší dělník šel pro velké kleště, což by odpovídalo tzv. lisovacímu nástroji k opravě spočívající v zalisování spoje.

Tuto variantu potrzují i výpovědi svědčící o úniku plynu v předchozím období. Tento nezalisovaný spoj mohl produkovat dlouhodobě malý únik plynu, který se hromadil v uvedené místnosti a následkem zapnutí světelného zdroje došlo k iniciaci a následnému výbuchu.

OTÁZKA č. 2
Zda pracovník, který prováděl rekonstrukci plynovodu, nepochybil, když prováděl práce na plynovodu pouze při uzavření hlavního uzávěru plynu v kotelně, kterou následně uzamkl a kohout označil nápisem neotvírat.

Pokud byly provádějícím pracovníkem prováděny práce na plynovodu pouze při uzavření hlavního uzávěru plynu OPZ v místnosti, kterou následně uzamkl a uzávěr označil nápisem „neotvírat“, lze konstatovat, že byla provedena potřebná organizační bezpečnostní opatření. Nebylo však provedeno tzv. odplynění plynovodu podle ČSN EN 1775 ed. 2:2009 čl. 8.2.4, 8.5.2 a TPG 704 01:2013 čl. 7.11:

ČSN EN 1775 ed.2:2009

8.2.4 Všechny nepoužívané plynovody musí být odděleny, odplyněny, odpojeny a uzavřeny nebo utěsněny na každém konci. Velká množství plynů vypouštěných při odvzdušňování lze spalovat na fakuli umístěné na otevřeném prostranství pro snížení emisí do prostředí. Musí se přijmout opatření zabraňnující neúmyslnému opětovnému otevření uzávěrů. Pokud to lze prakticky provést, měl by být plynovod odstraněn.

8.5.2 Před započetím prací musí být odtlakován a odplyněn. Velká množství plynů vypouštěných při odvzdušňování lze spalovat na fakuli umístěné na otevřeném prostranství pro snížení emisí do prostředí.

TPG 70401:2013

7.11 Nepoužívané potrubí musí být odplyněno. Vývody nepoužívaných plynovodů musí být trvale zaslepeny bezpečným způsobem. Pouhé uzavření uzávěru je jpovažováno za nepostačující.

OTÁZKA č. 3
Zda prováděcí pracovník má dostatečnou kvalifikaci k zhotovování plynovodů v budovách.

Zásahy na jakémkoliv potrubí, ve kterém je přítomen plyn, v daném případě zemní plyn, smí provádět pouze organizace a podnikající fyzické osoby jen na základě oprávnění a ty, které jsou držiteli osvědčení k montáži a opravám vyhrazených plynových zařízení v souladu s platnými předpisy:

Zákon č. 174/1968 Sb, o státním odborném dozoru nad bezpečností práce v platném znění a vyhláška č. 21/1979 Sb., kterou se určují vyhrazená plynová zařízení a stanoví některé podmínky k zajištění jejich bezpečnosti, ve znění pozdějších předpisů

V případě, že osoba, která prováděla zásah na plynovém zařízení, nedoloží doklady o odborné způsobilosti podle uvedených předpisů, porušila při své činnosti výše uvedené právní předpisy.

Podle doložených dokladů má jmenovaný pracovník potřebnou dostatečnou kvalifikaci k provádění montáží a oprav domovních plynovodů, tedy kvalifikaci k zhotovování plynovodů v budovách.

OTÁZKA č. 4
Zda prováděcí pracovník porušil nějaká ustanovení nebo předpisy tím, že prováděl zkoušku funkčnosti plynového kotle, aniž by byla provedena revize plynovodu vedoucího ke kotli.

Po ukončení montážních prací musí být provedena tlaková zkouška pevnosti a tlaková zkouška těsnosti a provedena revize plynovodu podle vyhlášky č. 85/1978 Sb. V použité dokumentaci nebyly doklady o provedených zkouškách doloženy, stejně tak nebyla doložena zpráva o provedené revizi plynovodu.

Zkouška funkčnosti plynového kotle byla provedena bez stanovených výše uvedených dokladů podle čl. 6.1.1.1 TPG 704 01 a navíc způsobem vpuštění plynu do neodzkoušeného potrubí, kde nebyla provedena podle čl. 6.3.4 TPG 704 01 kontrola pověřeným pracovníkem (montážní pracovník nebo revizní technik), že všechny vývody plynovodu jsou vhodným způsobem těsně uzavřeny.

OTÁZKA č. 5
Zda prováděcí pracovník porušil nějaká ustanovení nebo předpisy tím, že při zkoušce funkčnosti plynového kotle ponechal neuzavřenou, nedokončenou větev plynovodu, do které následně omylem vpustil plyn, případně jaká?

Osoba, která provádí práce na plynovém zařízení – rozvodu plynu musí naplňovat zejména následující předpisy:

1. Zákon č.458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zejména ustanovení § 2 odst. 2b) bod 20
   20. technickým pravidlem pravidlo vyjadřující stav technického poznání a techniky v odvětví plynárenství,
   § 11 odst. 1 písm.c)
   c) zajistit, aby k výkonu licencované činnosti byla používána technická zařízení, která splňují požadavky bezpečnosti a spolehlivosti stanovené právními předpisy a technickými normami, v plynárenství i technickými pravidly, která jsou registrována u Hospodářské komory České republiky,
2. Zákon č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon)
   § 160 odst. 2
   (2) Zhotovitel stavby je povinen provádět stavbu v souladu s rozhodnutím nebo jiným opatřením stavebního úřadu a s ověřenou projektovou dokumentací, dodržet obecné požadavky na výstavbu, popřípadě jiné technické předpisy a technické normy a zajistit dodržování povinností k ochraně života, zdraví, životního prostředí a bezpečnosti práce vyplývajících ze zvláštních právních předpisů.
3. Na plynovém zařízení musí být splněny požadavky ustanovení ČSN EN 1775: čl. 5.1.4 a čl. 8.2.4:
   5.1.4 Volné konce potrubí a uzávěrů musí být vhodným způsobem plynotěsně uzavřeny.
   8.2.4 Všechny nepoužívané plynovody musí být odděleny, odplyněny, odpojeny a uzavřeny nebo utěsněny na každém konci. Velká množství plynů vypouštěných při odvzdušňování lze spalovat na fakuli umístěné na otevřeném prostranství pro snížení emisí do prostředí. Musí se přijmout opatření zabraňující neúmyslnému opětovnému otevření uzávěrů. Pokud to lze prakticky provést, měl by být plynovod odstraněn.
4. Dále požadavek TPG 704 01 čl. 7.11, 6.3.4 a 6.3.5:
   7.11 Nepoužívané potrubí musí být odplyněno. Vývody nepoužívaných plynovodů musí být trvale zaslepeny bezpečným způsobem. Pouhé uzavření uzávěru je považováno za nepostačující.
   6.3.4 Před ověřením provozuschopnosti se musí pověřená osoba (montážní pracovník nebo revizní technik) přesvědčit, že všechny vývody plynovodu jsou vhodným způsobem těsně uzavřeny nebo jsou na ně připojeny spotřebiče.
   Při ověření provozuschopnosti se ověřuje těsnost zařízení vhodným způsobem, např. pěnotvorným prostředkem, detektorem apod.
   6.3.5 Po úspěšném ověření provozuschopnosti vyhotoví osoba pověřená - montážní pracovník, který prováděl ověření, zápis o vpoušění plynu do OPZ, viz Příloha 7.

OTÁZKA č. 6
Zda prováděcí pracovník porušil nějaká ustanovení nebo předpisy tím, že nikterak neřešil odvětrání plynu, který omylem vpustil do místnosti, kde ponechal neuzavřenou, nedokončenou větev plynovodu, případně jaká?

Při vpuštění plynu do potrubí, kdy pracovník zaznamenal neúměrně rychlé otáčení plynoměru a po tomto zjištění potrubí ihned uzavřel, byl naplněn požadavek ČSN 38 6405 čl. 61 na provedení kontroly výskytu škodlivých plynů, a to vždy při podezření z úniku plynu. Další postup měl probíhat podle ČSN EN 1775 ed. 2:2009 čl. 8.3.3 a 8.3.4 řešení mimořádných stavů:

8.3.3 v Případě zjistění úniku plynu, např. čichem nebo monitorovacím zařízením pro únik plynu, je bezpodnímečně nutné:

• zabránit výskytu otevřeného ohně (plamene), jisker, elektrického oblouku a vypnout zdroje sálavého tepla apod.;
• uzavřít na vhodném místě přívod plynu, pokud možno vně ohroženého prostoru;
• pokud možno vyvětrat a pomocí vhodného přístroje zkontrolovat koncentraci plynu v ovzduší.

8.3.4 V případě požáru musí být uzavřen přívod plynu do objektu.

OTÁZKA č. 7
Zda nedošlo k porušení ustanovení nebo předpisů tím, že bylo možné zaměnit plynové uzávěry vedoucí do jednotlivých větví plynovodu, případně jakých?

Pro označování uzávěrů, kde by mohlo dojít k jejich záměně, např. u více větví plynovodu, platí požadavky ČSN EN ed.2:2013 čl. 5.5.7:

5.5.7 Pokud by mohlo dojít k záměně, musí se jednotlivé uzávěry plynu a plynoměry označit tak, aby bylo možno zjistit odpovídající odběrná místa.

OTÁZKA č. 8
Zda pracovníci firmy postupovali předpisově, když byli upozorněni obsluhou prodejny, že je v předmětné místnosti cítit plyn, případně jaká opatření měli provést a zda k těmto postupům byli proškoleni?

Podle výpovědi svědka události pracovníci po upozornění na únik plynu začali neprodleně zjišťovat místo úniku plynu. V daném případě však došlo k iniciaci a výbuchu dříve, než mohli zajistit adekvátní opatření, tj. uzavření přívodu plynu, nepoužívání zdrojů iniciace, větrání prostor apod.

Z předloženého zápisu o Školení BOZ nevyplývá, že by byli k takovýmto postupům proškoleni.

OTÁZKA č. 9
V jakém rozsahu byly osoby v domě ohroženy únikem plynu, zda mohlo dojít k otravě, požáru či výbuchu a tím i ke zranění osob, nebo vzniku škody na majetku?

Obecně je třeba konstatovat, že manipulace s plynovým zařízením, která mají za následek únik plynu, jsou situacemi z hlediska možného nahromadění uniklého plynu a vytvoření výbušné směsi se vzduchem závislé na řadě podmínek:

1. velikost úniku z poškozeného místa provozovaného plynového zařízení
2. podmínky větrání prostoru
3. velikost prostoru, kde dochází k uniku plynu
4. přítomnost zdrojů iniciace (lednička, spínač světelného okruhu, el. spotřebiče, otevřený oheň, telefon, zvonek apod.)
5. doba úniku plynu

Pokud by nebylo zajištěno větrání prostoru, lze podle naplnění ostatních podmínek podle bodů a) až e) očekávat v reálném čase naplnění podmínek pro výbuch plynu v prostoru s fatálními následky.

Z hlediska poškození zdraví a životů lze konstatovat, že v případech výbuchů plynů a následného požáru by došlo k vysokým ztrátám na životech a těžkým zraněním v důsledku výbuchu a následného požáru. Počet poškozených by byl úměrný době výbuchu podle obsazení objektu osobami a dalších následků v důsledku možného účinku výbuchu a požáru na okolí.

Následky výbuchu v uvedených podmínkách by byly od statického poškození objektu až po jeho zhroucení. V minulosti došlo k některým výbuchům plynu v objektu s velmi tragickými následky, např. výbuch plynu v Brně Tržní ulici, výbuch plynu v objektu Arbesovo nám. Praha 5.

V daném případě byl způsoben pouze lokální únik plynu. Proto nemohlo dojít k nahromadění výbušné směsi v celém objektu, která by mohla být iniciována jakýmkoliv zdrojem, neboť prostory objektu, jako jsou chodby, byty apod., umožňují v normálních podmínkách použití kromě výše uvedených zdrojů iniciace i otevřeného ohně.

Výše škody by byla odvislá od konkrétního poškození objektu a byla by vyčíslena podle skutečnosti.

OTÁZKA č. 10
Jaká osoba zavinila samotný únik plynu?

Samotný únik plynu zavinila osoba, která provedla vpuštění plynu do plynovodu, který nesplňoval požadavky na těsnost zařízení a celkovou bezpečnost. Zjištění osoby, která toto provedla, se musí došetřit.